Nebezpečná výška

14.01.2010 - 03:25 | Redakce: MUDr.Ivan Rotman, Společnost horské medicíny

Autor: © Dana Jakoubková

Ročně se účinkům velkých (2500– 5300 m) a extrémních nadmořských výšek vystavuje nejméně 40 miliónů cestovatelů. Nepál navštíví asi půl milionu osob, z nichž do hor se vydá 350 tisíc turistů a horolezců. Při expedičním horolezectví se zraní nebo onemocní v souvislosti s výškou 25 % lidí a 3 % se domů nevrátí.

Ani vysokohorským turistům se při trekingu do 5500 m n.m. "pouhé" zdravotní potíže nevyhýbají, i když zde je statistika milosrdnější (0,01 % úmrtí). Příčinou bývá nezkušenost, ostych a utajování obtíží či jejich podcenění, důsledkem akutní horská nemoc.

Se stoupající výškou a zákonitým rozpínáním plynů při klesajícím tlaku se snižuje počet molekul kyslíku ve vdechovaném vzduchu a od výšky 2500 m se musí lidský organismus nedostatku kyslíku (hypoxii) přizpůsobovat, aklimatizovat, aby udržel dostatečný přísun kyslíku a tvorbu energie pro svou existenci. Po příchodu do výšky je první reakcí na hypoxii zrychlení klidového tepu. K jeho normalizaci dojde až se příchozí přizpůsobí.

Nejdůležitějším mechanismem aklimatizace je prohloubené a zrychlené dýchání, které dopraví do plic více řídkého vzduchu, a tudíž i více kyslíku, a tak se zlepší okysličení krve. Bohužel je transport kyslíku na celé cestě z atmosféry do buněk víceméně pasivním fyzikálním dějem z místa vyšší koncentrace (vyššího tlaku) do tkání s nižším dílčím tlakem kyslíku (tzv. kyslíková kaskáda: dýchání - krevní oběh - buněčná látková přeměna). Tudíž je schopnost přizpůsobení omezena do nadmořské výšky 5300 metrů. Výše je pobyt možný jen po krátkou dobu, jinak způsobí vyčerpání z výšky. Přibližná doba přizpůsobení je pro výšku 4000 m 3 - 6 dnů, pro 5000 m 7 - 14 dnů.

Aklimatizace od 2500 m nadmořské výšky probíhá etapově. Po přizpůsobení dané výšce se obnoví plná výkonnost a nehrozí vznik akutní horské nemoci (AHN). Při dalším výstupu probíhají aklimatizační procesy znovu, od začátku, a opět hrozí vznik AHN.

Akutní horská (výšková) nemoc - AHN

Pojem AHN shrnuje všechny poruchy přizpůsobení (subakutní) hypoxii, které je člověk vystaven při běžném výstupu do výšky. K akutní hypoxii dochází při ztrátě tlaku v kabině vysoko letícího letadla, při dušení apod., chronické působení hypoxie ve výšce vede k aklimatizaci, u stálých obyvatel výšek však i k chronické horské nemoci.

"Každý může onemocnět, stačí jen vystupovat do výšky dostatečně (nepřiměřeně) rychle!"

Nejsou úplně známy všechny mechanismy vzniku AHN, proto je terminologie a klasifikace nejednotná a často matoucí. V rámci AHN lze odlišit tři základní obrazy:

1. mírná akutní horská nemoc (AHN)

2. výškový otok plic (VOP)

3. výškový otok mozku (VOM)

Mírná akutní horská nemoc se považuje za mozkovou formu výškové nemoci a předpokládá se, že má stejný mechanismus vzniku jako často smrtelný otok mozku. AHN se vyskytuje ve výškách 2500 - 6000 m, tedy také v Alpách, kde však pro možnost rychlého sestupu je průběh nemoci jen zřídka dramatický (výskyt příznaků je v 2850 m 9%, v 3050 m 13% a ve 3650 m 34%).

Výškový otok plic (plicní forma výškové nemoci) vzniká také ve výškách 2500 - 6000 m, nejčastěji ve 3000 - 4500 m, v typickém případě druhou noc v nově dosažené výšce anebo čtvrtou noc po překročení výšky, na kterou není člověk přizpůsoben.

Výskyt akutní horské nemoci je úměrný rychlosti výstupu. Akutní horská nemoc postihuje 30 - 50 % osob pohybujících se ve vyšší nadmořské výšce. Ti, kteří například Lukly (2850 m n.m) v Nepálu dosáhnou letecky, onemocní dvakrát častěji (47 %), než při pěším výstupu (23 %) z Jiri (1900 m n.m). Po letu do Periche (4300 m n.m) postihne 1,6 % osob výškový otok plic anebo mozku, pěší jen v 0,05 % případů. Cestující vlakem z Limy, která je téměř u Tichého oceánu, do Cerro Pasco (4300 m.n.m) jsou akutní horskou nemocí postiženi prakticky všichni. Případy úmrtí na VOP a VOM v Nepálu se v 80 % týkají organizovaných skupin, ve kterých se častěji ignorují, bagatelizují a utajují časné příznaky AHN

Příznaky AHN, VOP, VOM

Dušnost, úzkost v uzavřeném prostoru stanu, podkožní otoky ani periodické dýchání nejsou příznaky AHN, nýbrž projevy probíhající akutní stressové reakce a nastupující aklimatizace, kterou je nutné pečlivě hodnotit a respektovat v rámci taktiky výstupu. Lze říci (zejména z praktických a léčebně taktických důvodů), že AHN je mírnou formou výškového otoku mozku. Jakmile se však vyskytnou dva ze tří hlavních příznaků AHN, je její diagnóza jistá:

1. Výšková bolest hlavy (výskyt ve 2000 m 20%, ve 3000 m 30 %, výše 50 - 75 %).

2. Porucha stability, nejistota ve stoji, závrať, neschopnost chůze (ataxie). Hrozí VOM!

3. Náhlý pokles výkonnosti (dušnost zpočátku jen při námaze, pak i v klidu, suchý kašel). Hrozí VOP!

Ataxii zjistíme snadno: testovaná osoba není schopna přesné chůze po pomyslné rovné čáře s pokládáním jedné nohy před druhou. Ataxii považujeme za příznak otoku mozku!

Další (vedlejší) příznaky AHN: únava, slabost, nechutenství, nevolnost, zvýšení klidového tepu o více než 20 % nad individuální hodnostu, dušnost při námaze, časté noční přestávky v dýchání, apatie, periferní otoky. AHN lze snadno zaměnit za infekci dýchacích cest (nachlazení), vyčerpání, žaludeční nevolnost, nedostatek tekutin (dehydrataci) nebo podchlazení. Platí pravidlo, že podezření na AHN trvá, dokud není (lékařem?!) vyloučeno.

Výškový otok mozku se vedle ataxie projevuje těžkou bolestí hlavy neovlivnitelnou léky proti bolestem, nevolností, zvracením, závratěmi, halucinacemi, světloplachostí, zrakovými poruchami, zmateností, nervovými příznaky (nystagmus, pyramidové příznaky, obrny končetin a okohybných sval, ztuhlost šíje), zvýšenou teplotou, zástavou močení (méně než 0,5 l/24 hod), poruchami vědomí a bezvědomím.

Vedoucím příznakem výškového otoku plicje náhlý pokles výkonnosti. Dalšími projevy jsou: zpočátku dušnost jen při námaze se zpomaleným zotavením se z námahy, později dušnost i v klidu a vleže (nutnost vzpřímené polohy vsedě), zrychlení tepu, modravé zbarvení kůže (cyanóza), suchý kašel, později vykašlávání krvavých zpěněných hlenů, poslechový nález na plicích (chrůpky - ale ve 30% případů nejsou zjistitelné, později i na dálku slyšitelné chropy), pálivá bolest za hrudní kostí, zvracení, horečka až 38,5 OC, zástava močení (méně než 0,5 l/24 hod). Otok plic je přímým ohrožením života, na rozdíl od otoku mozku jej lze účinně a rychle léčit. Odlišení VOP od jiných onemocnění (srdeční selhání, infarkt, plicní embolie, astma, zápal plic, otrava CO, pneumotorax aj.) není zejména pro laika snadné, avšak opět platí - podezření trvá, dokud není (lékařem?!) vyloučeno!

Léčení AHN,VOP a VOM vyžaduje:

1. okamžitá opatření: tělesný klid a sestup/transport do nižší nadmořské výšky,

2. léčebná opatření: kyslík, přenosnou přetlakovou komoru, specifické léky.

Při mírné akutní horské nemoci nevystupujeme výše, zařadíme odpočinkový den v naprostém klidu a snažíme se vědomě prohloubit a zrychlit dýchání. Příznaky AHN ustoupí během 1 - 2 dnů. Při zhoršování (následující ráno) a při těžké AHN bez ataxie okamžitě v doprovodu sestoupíme nebo organizujeme transport, chráníme před podchlazením. Nepodávají se žádné léky (sedativa, hypnotika, Codein) ani alkohol. Při VOM a VOP okamžitě transportujeme. Sebemenší námaha zhoršuje otok plic! Hrudník nemocného musí být ve zvýšené poloze (poloha vsedě) - nejméně 30° zpravidla nejméně do výšky, ve které byl postižený ještě bez potíží.

Pravidlo:

V pochybnostech vždy sestup či transport!

Má-li nemocný večer ataxii, může být ráno v kómatu nebo po smrti! Nelze spoléhat na cizí pomoc (vrtulník), pokud přijde, bude to zpravidla již pozdě.

Léčebná opatření nejsou náhradou výše uvedených okamžitých opatření (klid a sestup/transport). Mohou však překlenout období, kdy nelze provést sestup - transport okamžitě a dostatečně rychle. Přenosná přetlaková komora, nifedipin u výškového otoku plic a dexametazon u otoku mozku mohou stav nemocného dramaticky zlepšit, avšak nejde o léčení, nýbrž o umožnění sestupu/transportu při zlepšení. Pro nelékaře platí, že tato opatření, s mnohými výhradami, patří do rukou jen vyškolených laiků (tento článek laika nemůže kvalifikovat), a to v celém rozsahu první pomoci v horách a po nácviku v používání přenosné přetlakové komory (Certec, Gamow). Lékař, který předepíše léky (vybaví lékárnu pro laiky), bere na sebe nikoli nevýznamnou odpovědnost. O smrtelných rizicích nesprávné diagnózy, nesprávné indikaci, chybném dávkování a záměnách léků svědčí četné (pochopitelně nezveřejněné) případy. Následující tabulka není návodem, ale opakováním, přehledem možností a výzvou ke snaze zajistit si pro akci ve velkých výškách kvalifikovaného lékaře (na západ od nás lékaře s diplomem horské medicíny).