Vaše reklama

Achillovo koleno = mechanický hlavolam

13.08.2011 - 01:30   |   Redakce: MUDr. Ondřej Vojtěchovský

Autor: © Dana Jakoubková

Nejslabší místo pohybového aparátu

Že v tom mám nějaký zmatek? Že se v případě slavného reka nejednalo o koleno, ale o patu? Bezpochyby máte pravdu. Nicméně trvám na tom, že nejslabším místem lidského pohybového aparátu jsou kolena. Žádná ze součástí kolene není tak dokonalá, aby se nám ji při průměrně vynaloženém úsilí nepodařilo zlikvidovat.
 
 
Bolesti kolen jsou alfou a omegou sportovní ortopedie a provázejí prakticky každou pohybovou aktivitu (možná vyjma sportů provozovaných v sedě, jako je jízda na kajaku anebo šachy – i když ani tím si nejsem zcela jistý). Je jasné, že ani sportům, řazeným do kategorie outdoorových se potíže s koleny rozhodně nevyhnou.
Porušení svalové rovnováhy vede k vyřazení svalů jako pružin a tlumičů, takže koleno daleko častěji využívá své anatomické dorazy – kolenní vazy. Když některý vaz - jako poslední strážce krajních mezí - přestane plnit svojí funkci, je nebohý meniskus drcen a trhají se vazy - například při pádu na lyžích, dopadu z výšky nebo při šlapáku při fotbale.
Proč ale právě kolena? Vysvětlení musíme začít hledat ještě před Adamem, u našich čtyřnoze pobíhajících prapředků.

Zadní kolečka

Zatímco lidské horní končetině vzpřímený pohyb po dvou nesmírně prospěl a učinil z ní nedostižný univerzální nástroj, o dolních končetinách se to zdaleka říci nedá.
Začněme srovnáním s dolní končetinou tvora pohybujícího se standardně po čtyřech, dejme tomu psa. Všimněte si kupříkladu – pes nikdy nemá zadní nohu úplně propnutou, ale vždycky pokrčenou, a to ve všech třech hlavních kloubech – v hleznu (tak se správně říká kotníku), v koleni i v kyčli. To znamená, že při tlumení nárazu při došlapu a doskoku se končetina poskládá jako pantograf a energie se utlumí ve svalech. U člověka jsou při dopadu nohy na podložku kosti srovnané přesně v ose působení síly a energie se dominovým efektem přenáší přes kosti a kloubní chrupavky až na pánev.
Poslední aktivní tlumící prvek který nám zbyl – klenbu chodidla – jsme úspěšně eliminovali obuví.
Obuv a pokrčení souvisí i s druhým škodlivým momentem – s krutem. I kdyby se pes pokusil udělat čelem vzad na zatížené zadní noze (nevím, proč by to dělal, ale kdyby), bude se otáčet vlastně jen na špičkách prstů a navíc „zalomení“ končetiny zabrání vzájemné rotaci kostí proti sobě. Stavba lidské dolní končetiny a cit pro podložku vyřazený podrážkou vysloveně svádí k představě, že nejsnazší způsob, jak se otočit, je učinit tak na propnuté noze a plném chodidle. Protože hlezno má dorazy v pravoúhlém postavení při rotaci velice pevné, energie krutu znásobená nezanedbatelnou pákou chodidla se vyřádí v propnutém koleni.
Třetí „konstrukční vadou“ lidské dolní končetiny je určitá nutná přesvalenost.
U čtyřnožců se o práci při dopadu i odrazu dělí ve většině případů končetiny čtyři. U člověka na to jsou teoreticky dvě a protože jen málokdy skáčeme snožmo jako vrabci, zůstává veškerá námaha vlastně vždy jen na noze jedné. V důsledku toho musí být svalstvo dolní končetiny poměrně značně předimenzované. Představte si například vedle sebe průměrného černošského sprintera a geparda. Jak subtilní nohy má gepard a jaké s odpuštěním kejty musí mít sprinter, aby byl nakonec člověk více než čtyřikrát pomalejší. A ke vší smůle se právě nejsilnější z těchto předimenzovaných svalů musí přetahovat o nejméně šťastně a stabilně vyřešený kloub – koleno.

Koleno jako mechanický hlavolam

Koleno má jako každý jiný kloub část kostěnou, chrupavčitou a vazivovou. Ke kloubu navíc funkčně patří i přilehlé svaly a jejich úpony. Ty nejen že kloubním spojením aktivně pohybují, ale zároveň se i podílejí spolu s vlastními kloubními vazy na mechanických charakteristikách kloubu – hlavně rozsahu pohybů a stabilitě.
Přestavba kostěné části pro pohyb po dvou se Velkému Konstruktérovi, při vší povinné úctě, příliš nepovedla. Kloub je z hlediska os výsledného pohybu kloubem zajišťujícím pohyb v jediné ose. Přitom má obrovskou hlavici stehenní kosti postavenou oproti relativně malé a skoro úplně ploché kloubní jamce kosti bércové, takže jednoosost fakticky žádná pevná „kulisa“ nezajišťuje. Uprostřed kloubní hlavice je sice zářez, do kterého by technicky zapadla nějaká ta kolejnice, ve skutečnosti ovšem slouží jen jako „průchodka“ pro zkřížené vazy. Všechno je to proto, že ve skutečnosti koleno kromě hlavního pohybu v předozadní ose činí při ohýbání ještě drobné mikropohyby další. Hlavice se po jamce nejen sklápí dozadu, ale zároveň se posouvá vpřed a vzad a také se trochu vrtí v rotaci.
Kluzný povrch na styčných plochách většiny kloubů zajišťuje chrupavka. Pokud by hlavice stehenní kosti doléhala přímo a jenom na vlastní deskovitou plochu bérce, tlak by se koncentroval jen ve dvou bodech a to žádný materiál nevydrží věčně. Koleno je proto „vyvložkováno“ dvěma poloměsíčitými menisky z materiálu, majícího něco z vlastností obvyklé chrupavčité tkáně a přitom i trochu z charakteru vaziva.
Tato takzvaná vazivová chrupavka dobře snáší velké plošné zatížení a přitom dokáže trochu pohlcovat vibrace (působí jako silentblok). Ke své škodě a pečlivě tajené radosti mnoha ortopedů je ale poměrně měkká, takže zapůsobí-li tlak v jednom místě, zejména okrajové části menisku se velmi snadno „užvejknou“.
Menisky leží na plošině kloubní jamky a díky svému srpkovitému tvaru spoluvytvářejí mělké misky kopírující profil hlavice a rozkládající shora tlak na celou plochu kloubní jamky. Půlměsíčky menisků nejsou úplně napevno ani proti bérci – při posunech a „vrtění“ hlavice je tato posouvá s sebou.
Protože pevné struktury vymezující dorazy chybí, je základní anatomický rozsah pohybů dán jen délkou kloubních vazů. Zevní a vnitřní postranní kolenní vaz brání pohybu v čelní rovině (páčení kolene do stran), zkřížené vazy přílišnému posunu hlavice dopředu nebo dozadu a především hnutí kolene vpřed.
Největší konstrukční vadou je absence specializované struktury zachytávající zátěž v krutu – tedy pokus o pootočení bérce oproti stehnu v dlouhé ose při propnutém kloubu. Taková síla jde cestou nejmenšího odporu – šikmo nebo kolmo na směr vláken všech vazů – a páchá tím v koleni největší škody.
V reále jsou kolenní vazy ale až poslední hranicí rozsahu pohybů. Přirozené limity vytvářejí svaly stehna a jejich vzájemná rovnováha. Protože všechny zúčastněné svalové skupiny jsou velmi mocné a anatomické hranice pohybu vymezené vazy naopak poměrně volné, ovlivňuje případné zkrácení, ochablost a nebo nadměrné napětí některé z těchto skupin významně vzájemné postavení jednotlivých kloubních součástí a tlaky mezi nimi – stručně řečeno, je na počátku mnohých obtíží.
Kromě stehenní a bércové najdete v koleni ještě jednu kost – čéšku. Ta má úplně jinou funkci než druhé dvě kosti. Není nosná, ale je součástí šlachy čtyřhlavého stehenního svalu a pracuje tu jako kladka nebo bowden.

Poruchy a havárie

Každý čtenář už vytušil, že takový komplikovaný a rozvláčný úvod tu nebude jen tak pro nic za nic. Známá Murphyho pravidla říkají:
Pravděpodobnost selhání systému je přímo úměrná množství součástek, které se mohou po…škodit a pokud se něco může po…škodit, tak se to také po…škodí, a to v nejméně vhodném pořadí.
Pro koleno to platí bez výjimky, protože se v něm nenalézá část, kterou bychom si nemohli při průměrně vynaloženém úsilí zdevastovat.
Pokud se mezi lidem obecným mluví o bolestech kolena v souvislosti s pohybem, hovoří se o „meniscích a vazech“. Protože hlas lidu je hlas boží, začnu s nimi i já, ačkoliv jak uvidíte, nestojí většinou na začátku bolestí kolen, ale jsou spíš diagnózou výslednou.
Poranění menisků a poranění vazů spolu většinou velmi úzce souvisí. Je to tím, že ačkoliv jsou menisky doslova mezi kladivem a kovadlinou, neděje se jim žádná škoda, pokud na ně kosti z obou stran tlačí rovnoměrně a v postavení, na jaké jsou menisky konstruované.
Teprve když některý vaz - jako poslední strážce krajních mezí - přestane plnit svojí funkci, je nebohý meniskus drcen a trhán. Jestliže se jedná o jednorázový vysoce energetický úraz, zároveň se trhají vazy a drtí menisky. Obvykle k tomu dochází kombinací krutu a páčení, například při pádu na lyžích, dopadu z výšky nebo při šlapáku při fotbale.
Častější je proces druhý, plíživý. Na počátku je dlouhodobá nerovnováha svalů místně a funkčně příslušných ke koleni. Pokud je některá svalová skupina ochablá, její protihráč bývá zkrácený a relativně příliš silný. Kloubní plochy na sebe v takovém případě začnou naléhat v nevýhodných úhlech, což vede k místnímu přetížení a poškození kloubní chrupavky. Porušení svalové rovnováhy také vede k vyřazení svalů jako pružin a tlumičů, takže koleno daleko častěji využívá své anatomické dorazy – kolenní vazy. Přetížené vazy se protahují a koleno tím získává pohybovou vůli. Některé části menisku, obvykle zadní rohy, jsou pak postupně a systematicky rozžižlávány. Ani vlastním vazům protažení příliš nesvědčí – protahováním může dojít až k jejich prasknutí při jinak zanedbatelném úrazu, nebo dokonce samovolně.
U drtivé většiny sportovců, kteří se rozhodli vyhledat se svými obtížemi lékaře, žádné podobné markantní poškození kloubu nenacházíme. Rentgenový snímek je stejný jako u zdravého kolene, vazy jsou pevné a dokonce ani nejdokonalejší neinvazivní vyšetřovací metoda pro kolena – magnetická rezonance – nic špatného nenachází. Kloub na to ovšem nic nedbá a bolí. Protože pacienti a vlastně i lékaři mají rádi choroby jasně pojmenované, vznikla pro tyto stavy svébytná kategorie takzvaných entezopatií.
Entezopatie jsou záněty svalových úponů, vzniklé dlouhodobým přetížením. Je přitom jedno, jestli se jedná o přetížení absolutní nebo relativní.
Například s jednou z nejběžnějších entezopatií – tenisovým loktem – přicházívají jak kopáči pracující se sbíječkou, tak dívenky z kanceláří, pro které je nejmohutnějším pracovním nástrojem myš od počítače (ty druhé dokonce častěji). Příčinou je dlouhodobé namáhání úponu v nepřirozené poloze.
U kolen se k zatížení přičítají ještě všechny nedodělky a nedbalosti, které matička příroda způsobila konkrétně na našem vlastním modelu tělesné schránky – „ixovky“ nebo „óčka“ a ploché nohy, ale i vadné držení těla a chybné pohybové stereotypy.
Největší záludností entezopatií je právě to, že nemají žádné viditelné či hmatatelné znaky. To vede jak ze strany netrpělivých sportovců, tak ze strany mnohdy příliš operativně zaměřených chirurgů a ortopedů k podcenění a nedoléčení takových „banalit“. Přitom nedoléčená a nedořešená entezopatie se ráda a čím dál častěji vrací a postupně může vést k rozvoji daleko závažnějšího poškození. Slovo nedořešená jsem v předchozí větě použil záměrně:
Mnohdy je třeba hledat příčinu bolestí jinde než v koleni – v ploché noze, špatné obuvi, vadném držení těla nebo nesprávné technice pohybu.
Nadměrné bodové zatížení vyplývající ze všech dříve uvedených příčin, úraz nebo i vrozená dispozice může poškodit i kloubní chrupavku hlavice anebo čéšky. Výsledkem jsou takzvané chondropatie – omezené okrsky změklé, poškozené a odumřelé chrupavky. Dlouhodobé přetížení celého kolene pak vede k celkovému postižení všech tkání kolene, k obecně dobře známé artróze.
Artróza je komplexní onemocnění kloubu z dlouhodobého přetížení, ke kterému mohou vést cestičky od všech stavů, popsaných v předchozích odstavcích. Pokud budeme myslet čistě mechanisticky, můžeme si počátek artrózy přirovnat k „vymletí ložiska“ – na počátku je totiž snížení tloušťky kloubní chrupavky a snížení tvorby kloubního mazu. Teprve potom dojde kvůli změnám rozložení zátěže ke zborcení stavby kloubu. Zborcená statika vyvolá místní přetížení a na světě je jeden z mnoha začarovaných kruhů medicíny.

Prevence lepší endoprotézy

Všeobecně se ví (a stejně všeobecně je to většině lidí jedno), že nejhorší pro klouby je sádlo – nošené pod vlastní kůží. Nepředpokládám, že by se nadváha nějak závažněji týkala čtenářů OutdoorGuidu. Pro kolena ale znamená dvacet kilo v batohu anebo v teřichu totéž – jediný rozdíl je v tom, že batoh se dá občas i sundat. Jelikož trekovat s kufrem na kolečkách nebo žebřiňáčkem není ani stylové ani praktické, o to větší pozornost musíme věnovat minimalizaci ostatních, někdy i nenápadných a zdánlivě malicherných příčin přetížení.
Podobně jako osud páteře můžeme i životnost svých kolen ovlivnit volbou obuvi. Pevná bota, odpovídající typu zátěže a terénu a dobře tlumící otřesy, je základ. Sledovat musíte i opotřebení – jakmile začne podrážka jevit známky sešlapání, bota nepatří do hor, ale maximálně na zahrádku na rytí záhonků. I málo zešikmená podrážka vede k jednostrannému zatížení svalových úponů, postranních vazů a kloubní plochy.
Pokud nemáte dobrou klenbu chodidla, měli byste vážně zauvažovat i o na míru vyrobených vložkách do bot s případnou korekcí takzvané hyperpronace chodidla (kotníky „do X“). Stejně jako sešmajdaná podrážka vedou i nekompenzované vady nášlapu k přetížení kolene, ke vzniku entezo a chondropatií a posléze i k časnější artróze. Používáním trekových holí rovněž můžete výrazně kolenům (a nejen jim) ulehčit.
Jsou ale opatření, za která nemusíte vydat ani korunu. Leckoho překvapí, že i chůze je vědomý a kontrolovaný pohyb.
Kdo neměl to štěstí a nenaučil se pořádně chodit jako dítě (nedělám si legraci – podívejte se kolem sebe na ulici), musí dávat větší pozor, kam a jak pokládá nohy a jestli náhodou nešmajdá víc, než je nezbytně nutné.
Ovlivnit můžeme i svalové dysbalance. Civilizovaný způsob života vede k ochabnutí hýžďových svalů a zeslábnutí a zkrácení tzv. hamstringů – svalů na zadní straně stehna. Práci nutnou k běžnému městskému životu sice dokáže přebrat přední skupina svalů stehna, vede to ale k přetížení úponů na čéšce, a tím opět k rozvoji entezopatií a chodropatie čéšky.
Jednoduchý test na kondici zmiňovaných svalů si můžete udělat sami – dejte si ruce do zátylku a dřepněte na plných chodidlech pozadím až na paty. Pokud nedosednete, aniž byste se převážili na špičky nebo se překulili na záda, je nejvyšší čas začít se strečinkem a posilováním.
Klasická rada protřelých praktiků všech sportů, totiž že kolena v teple jsou základ, vás ušetří mnohé bolesti z entezopatií. Prochladlý úpon je úpon špatně prokrvený a špatně prokrvený úpon je velmi snadno náchylný k drobným poraněním a mikrozánětům. Proti tomuto pravidlu se nejčastěji proviňují cyklisté. Přitom právě na kole je koleno nejvíc vystaveno ochlazování proudícím vzduchem. Ti, kdož holdují pohybu v sedle bicyklu, by měli také dbát na správnou volbu velikosti kola a na geometrii posedu. Krátký rám, nízko nastavené a příliš dopředu posunuté sedlo vede k izolovanému zapojení svalů přední strany stehna při pokrčeném kolenu, a tím k přetěžování kloubní plochy čéšky. Chladovému zatížení jsou zvýšenou měrou vystavena i kolena vodáků a samozřejmě všech outdooráků, kteří jsou vystaveni klimatickým výkyvům (změny počasí a lenost se přiobléknout včas).
Základním pravidlem prevence úrazů kolen je ovšem opět dodržování základních bezpečnostních pravidel vaší oblíbené outdoorové aktivity, znalost techniky a patřičná fyzická připravenost. Já vím, že takhle nějak vyzněly i jiné moje články zde. Taková je ale realita – štěstí přeje připraveným a těžko na cvičišti, lehko na bojišti, jak praví klasici.

Autor: © Dana Jakoubková

Přidej odkaz na Bookmarky.cz
Zpět   |   Nahoru

reklama

reklama

Ohodnoť článek jako ve škole


1-nejlepší, 5-nejhorší.

1 2 3 4 5
Celkové hodnocení:   2.89

Anketní otázka